Chantal POULAIN – Psychanalyste

Pour les psychanalistes Sacha Nacht et Paul C. Racamier, la dépression est « un état pathologique de souffrance psychique consciente et de culpabilité, accompagnée d’une réduction sensible des valeurs personnelles et d’une diminution de l’activité psychomotrice et organique, non attribuable à une déficience réelle ». Il est par ailleurs indispensable de différencier une « dépression » d’un « sentiment dépressif » (ou dépressivité) ces dernières ne relevant pas du registre de la psychopathologie. Certains courants de la psychiatrie moderne confondent ces deux états et les traitent de la même manière – c’est-à-dire avec des antidépresseurs – ce qui recèle le risque de transformer l’une (le sentiment dépressif) en l’autre (dépression pathologique) avec les conséquences que l’on imagine notamment sur la durée de la souffrance ainsi induite.

La dépression, souffrance comparée au deuil, pose aussi la question de son statut en psychanalyse et notamment en psychopathologie psychanalytique : y a-t-il une unité clinique de la dépression ? La dépression ne constitue pas une entité comme la névrose, elle n’est pas structure nosographique, là où en psychiatrie, la dépression constituerait un trouble mental à part entière.

Figures de la dépression
Sur le modèle de la neurasthénie, la dépression est insuffisance nerveuse.

Il ne suffit pourtant pas de poser une telle image — la psychanalyse a vu la dépression s’éclairer sous différentes lumières.

Dépression actuelle
Karl Abraham isole la dépression en 1911. Il la distingue alors de la névrose d’angoisse. C’est que le névrosé, même dans l’actuel, souffre d’un désir qui fait face à l’interdit (voire qui découle de cette prohibition).

Le déprimé ne soutient plus un tel désir, son fantasme (car il y a encore fantasme) est troué. Néanmoins, la dépression s’entend comme effet économique de la frustration.

La dépression n’est donc pas une névrose d’angoisse, mais elle peut se rattacher à d’autres structures psychopathologiques. On peut trouver de la dépression dans différentes pathologies.

Dépression chez Sigmund Freud
Dès ses premiers textes, Freud repère une dépression, des affects dépressifs, tant caractérisés par le chagrin que l’abaissement de la conscience de soi, la perte de la capacité d’amour.

Dans Deuil et mélancolie, Freud compare le processus de travail psychique douloureux faisant suite à la perte d’un proche, à la mélancolie. Le schéma est celui du désinvestissement d’un objet pulsionnel qui soutenait le moi, auquel ce dernier s’était identifié. La personne se croyait un moi, et ce moi était inspiré de l’extérieur. Une fois cet extérieur perdu, c’est l’unité de la personne qui déchoit — déchéance face à la qualité de l’image moïque, et déchéance face aux fonctions du moi.

La mélancolie diffère du deuil en ce qu’il y a auto-reproche, culpabilité violente. La dépression reprend ce modèle : elle est une petite mélancolie. Le désir existe encore, le moi survit, mais il y a pensée douloureuse, désinvestissement de la relation ; les symptômes de la mélancolie y sont simplement réduits. Cette qualification de la dépression comme petite mélancolie reprend d’ailleurs le modèle psychiatrique.

Freud repère également la dépression chez Léonard de Vinci. La dépression survient dans l’enfance au sujet de la curiosité sexuelle, de l’origine : l’enfant se demande d’où il vient et effectue quelques investigations. Mais rapidement il se trouve en danger : s’il découvrait provenir de son père — son grand rival — il en découvrirait un élément bien pénible. Lorsqu’il pressent que cette réponse, qu’il attendait tant, serait si difficile, l’enfant ne peut que faire face à la dépression.

Devant le succès
Freud s’inspire d’une description de Friedrich Nietzsche : celle de Ceux qui échouent devant le succès (HTH Tome 2 en GF). Selon cette petite vignette presque clinique, certains échouent au moment où ils allaient enfin triompher. Ils ont tant attendu, et au moment où se présente l’occasion, ils deviennent fous, ne peuvent la saisir.

Pour Freud, il est clair que la frustration pouvait s’endurer, pouvait soutenir le désir et son sujet, tant qu’elle se présentait comme externe. La satisfaction était attendue, elle viendrait du dehors, plus tard. Dès lors que la frustration interne s’approche d’être révélée, elle en devient insoutenable. Le manque n’est plus susceptible d’être comblé — comment saurait-il demeurer manque de l’objet ?

Dépression et autres pathologies
Dépression hystérique
La dépression hystérique se comprend comme déception : l’ennui de vivre (le fond de la plainte hystérique) s’oppose à l’activité de soutenir le désir de l’Autre. Ici, l’Autre s’avère décevant. Là où se faire désir de l’Autre dessinait l’exaltation hystérique, il y a rebuffade.
Le deuil se repère là encore, comme métaphore de la dépression — ou plutôt la dépression y serait métaphorique d’un deuil, en ce qui est perdu, c’est l’estime portée à l’Autre.

Dépression obsessionnelle
Dans la névrose obsessionnelle, la dépression est expression de l’ambivalence. L’obsessionnel déprimé s’en veut de ses tendances sadiques ; il se les reproche car ces tendances coexistent avec un investissement amoureux de l’objet.

Dépression et addictions
Dans l’addiction, comme dans l’anorexie et la boulimie, se dégage un fond dépressif — œil du cyclone. L’état limite se fonde sur une dépression anéantissant la névrose au sens classique… Marque de la dépression comme transcendant les entités psychopathologiques, pouvant éclore tant par moments que durablement.

Position dépressive
La théorie d’une position dépressive décrit la dépression comme retour à ce moment de formation du Moi. Il s’agit donc d’une reviviscence, ou encore, selon Donald Winnicott, de la seule manière de penser à son moi.

Pour Melanie Klein, l’enfant quitte la folie du nourrisson lorsqu’il appréhende enfin sa mère comme objet total, comprenant que le bon et le mauvais cohabitent. Dès lors, le Moi peut se former, et naît d’une dépression : la douleur provenant du danger de haïr un objet qui est, désormais, tout autant le bon objet, la bonne mère. Cette angoisse d’endommager le bon objet réuni au mauvais, c’est l’angoisse dépressive.

Demande
La dépression réenvisage la demande comme prépondérante : le désir se voit disqualifié. Cette primauté de la demande signifie bien régression à une position infantile, ayant déjà eu lieu dans le passé : elle est réactivation d’une impuissance de l’enfance.

Jacques Lacan décrira une lâcheté morale, non pas synonyme de faiblesse, de peur, de couardise, mais bien d’une élasticité fabuleuse du moral. L’expression est faite pour choquer ; le déprimé ne peut plus bien dire, le parlêtre se révèle dans toute sa défaillance. Alors que le symptôme était bénéfice, alors que le sujet était bonheur,
Métapsychologie de la dépression
Économiquement, la dépression est affaiblissement, chute, freinage ; l’excitation est en défaut. Au plan dynamique, le déprimé est en deçà du symptôme (lequel demande un compromis, entre le désir et l’interdit). La dépression est le corollaire d’une haine non reconnue à l’égard de l’objet qui nous a abandonnés ou déçus, et dont nous dépendons comme objet d’amour. Au plan topique, le Moi est vide, la relation d’objet se perd.

Depression

About this leafle

It describes what depression feels like, some of the help that is available, how you can help yourself and how to help someone else who is depressed. It also mentions some of the things we don’t know about depression. At the end of the leaflet there is a list of other places where you can get further information.

Introduction
We all feel fed up, miserable or sad at times. These feelings don’t usually last longer than a week or two, and they don’t interfere too much with our lives. Sometimes there’s a reason, sometimes not. We usually cope – we may talk to a friend but don’t otherwise need any help.

However, in depression:

■your feelings don’t lift after a few days – they carry on for weeks or months
■are so bad that they interfere with your life.
What does it feel like?
Most people with depression will not have all the symptoms listed below, but most will have at least five or six.

You:

■feel unhappy most of the time (but may feel a little better in the evenings)
■lose interest in life and can’t enjoy anything
■find it harder to make decisions
■can’t cope with things that you used to
■feel utterly tired
■feel restless and agitated
■lose appetite and weight (some people find they do the reverse and put on weight)
■take 1-2 hours to get off to sleep, and then wake up earlier than usual
■lose interest in sex
■lose your self-confidence
■feel useless, inadequate and hopeless
■avoid other people
■feel irritable
■feel worse at a particular time each day, usually in the morning
■think of suicide.

You may not realise how depressed you are for a while, especially if it has come on gradually. You try to struggle on and may even start to blame yourself for being lazy or lacking willpower. It sometimes takes a friend or a partner to persuade you that there really is a problem which can be helped.

You may start to notice pains, constant headaches or sleeplessness. Physical symptoms like this can be the first sign of depression.

Why does it happen?
As with our everyday feelings of low mood, there will sometimes be an obvious reason for becoming depressed, sometimes not. It can be a disappointment, a frustration, or that you have lost something – or someone – important to you. There is often more than one reason, and these will be different for different people. They include:

■Things that happen in our lives
It is normal to feel depressed after a distressing event – bereavement, a divorce or losing a job. You may well spend a lot of time over the next few weeks or months thinking and talking about it. After a while you come to terms with what’s happened. But you may get stuck in a depressed mood, which doesn’t seem to lift.

■Circumstances
If you are alone, have no friends around, are stressed, have other worries or are physically run down, you are more likely to become depressed.

■Physical Illness
Physical illnesses can affect the way the brain works and so cause depression. These include:

■life-threatening illnesses like cancer and heart disease
■long and/or painful illnesses, like arthritis
■viral infections like ‘flu’ or glandular fever – particularly in younger people
■hormonal problems, like an under-active thyroid.
■Personality
Some of us seem to be more vulnerable to depression than others. This may be because of our genes, because of experiences early in our life, or both.

■Alcohol
Regular heavy drinking makes you more likely to get depressed – and, indeed, to kill yourself.

■Gender
Women seem to get depressed more often than men. It may be that men are less likely to talk about their feelings and more likely to deal with them by drinking heavily or becoming aggressive. Women are more likely to have the double stress of having to work and look after children.

■Genes
Depression can run in families. If you have one parent who has become severely depressed, you are about eight times more likely to become depressed yourself.

What about bipolar disorder (manic depression)?
About one in 10 people who suffer from serious depression will also have periods when they are too happy and overactive. This used to be called manic depression, but is now often called Bipolar Disorder. It affects the same number of men and women and tends to run in families (see leaflet on Bipolar Disorder).

Isn’t depression just a form of weakness?
Other people may think that you have just ‘given in’, as if you have a choice in the matter. The fact is there comes a point at which depression is much more like an illness than anything else. It can happen to the most determined of people – even powerful personalities can experience deep depression. Winston Churchill called it his ‘black dog’.

When should I seek help?
■When your feelings of depression are worse than usual and don’t seem to get any better.
■When your feelings of depression affect your work, interests and feelings towards your family and friends.
■If you find yourself feeling that life is not worth living, or that other people would be better off without you.

It may be enough to talk things over with a relative or friend. If this doesn’t help, you probably need to talk it over with your family doctor. You may find that your friends and family have noticed a difference in you and have been worried about you.

Helping yourself
■Don’t keep it to yourself
If you’ve had some bad news, or a major upset, tell someone close to you – tell them how you feel. You may need to talk (and maybe cry) about it more than once. This is part of the mind’s natural way of healing.

■Do something
Get out of doors for some exercise, even if only for a walk. This will help you to keep physically fit, and will help you sleep. Even if you can’t work, it’s good to keep active. This could be housework, do-it-yourself (even as little as changing a light bulb) or any activity that is part of your normal routine.

■Eat well
You may not feel like eating – but try to eat regularly. Depression can make you lose weight and run short of vitamins which will only make you feel worse. Fresh fruit and vegetables are particularly helpful.

■Beware alcohol!
Try not to drown your sorrows with a drink. Alcohol actually makes depression worse. It may make you feel better for a short while, but it doesn’t last. Drinking can stop you dealing with important problems and from getting the right help. It’s also bad for your physical health.

■…. and cannabis
While cannabis can help you to relax, there is now evidence that regular use, particularly in teenagers, can bring on depression.

■Sleep
If you can’t sleep, try not to worry about it. Settle down with some relaxing music or television while you’re lying in bed. Your body will get a chance to rest and, with your mind occupied, you may feel less anxious and find it easier to get some sleep.

■Tackle the cause
If you think you know what is behind your depression, it can help to write down the problem and then think of the things you could do to tackle it. Pick the best things to do and try them.

■Keep hopeful
Remind yourself that:

■Many other people have had depression.
■It may be hard to believe, but you will eventually come out of it.
■Depression can sometimes be helpful – you may come out of it stronger and better able to cope. It can help you to see situations and relationships more clearly.
■You may be able to make important decisions and changes in your life, which you have avoided in the past.
What kind of help is available?
Most people with depression are treated by their family doctor. Depending on your symptoms, the severity of the depression and the circumstances, the doctor may suggest:

■self-help
■talking treatments
■antidepressant tablets
Guided self-help
This can include:

■Self-help leaflets or books, using CBT principles (see below)
■Self help computer programmes or the internet
■Exercise – 3 sessions per week for 45 minutes to 1 hour, for between 10 and 12 weeks

Whichever of these is right for you depends on your personality and lifestyle.

Talking treatments
There are many different sorts of psychotherapy available, some of which are very effective for people with mild to moderate depression. They include:

■Counselling
Simply talking about your feelings can be helpful however depressed you are. Sometimes it is hard to express your real feelings even to close friends. Talking things through with a trained counsellor or therapist can be easier. It can be a relief to get things off your chest and it can help you to be clearer about how you feel about your life and other people. There may be a counsellor at your GP surgery with whom you can talk, or your GP can refer you to a local counselling service.

■Cognitive behavioural therapy (CBT)
Many of us have habits of thinking which, quite apart from what is happening in life, are likely to make us depressed and keep us depressed. CBT helps you to:

1.identify any unrealistic and unhelpful ways of thinking
2.then develop new, more helpful ways of thinking and behaving.
See our leaflet on CBT for further information.

■Problem-solving therapy
This helps you to be clear about your key problems, how to break them down into manageable bits and how to develop problem-solving skills.

■Couple therapy
If your depression seems connected with your relationship with your partner, then RELATE can be helpful in enabling you to sort out your feelings – it is an organisation that specialises in working with couples. (see ‘other organisations’ for contact details).

■Support groups
If you have become depressed while suffering from a disability or caring for a relative, then sharing experiences with others in a self-help group may give you the support you need.

■Bereavement Counselling
If you are not able to get over the death of someone close to you, you need to talk about it with a specialist bereavement counsellor.

■Interpersonal and psychodynamic psychotherapy
This may be more suitable if you have had long-standing difficulties with your life or relationships. This tends to be a longer-term treatment and helps you to see how your past experiences may be affecting your life here and now.

■Group therapy
Talking in groups can be helpful in changing how you behave with other people. You get the chance, in a safe and supportive environment, to hear how people see you and the opportunity to try out different ways of behaving and talking.

Talking treatments do take time to work. Sessions usually last about an hour and you might need anywhere from five to 30 sessions. Some therapists will see you weekly, others every two to three weeks.

Problems with talking treatments
These treatments are usually very safe, but they can have unwanted effects. Talking about things can bring up bad memories from the past and this can make you feel worse for a while. Others have reported that therapy can change their outlook and the way they relate to friends and family. Therapy can put a strain on a close relationship. Make sure that you can trust your therapist and that they have the necessary training. If you are concerned about having therapy, talk it over with your doctor or therapist. Unfortunately, talking treatments are still in short supply. In some areas, you may have to wait for several months.

Antidepressants
If your depression is severe or goes on for a long time, your doctor may suggest a course of antidepressants. These are not tranquillisers, although they may help you to feel less anxious and agitated. They can help people with depression to feel and cope better, so that they can start to enjoy life and deal with their problems effectively again. Although there is a continuing debate about how much more effective they are than placebo (‘dummy drug’), they seem to be most helpful with more severe depressions.

If you do start taking antidepressants, you probably won’t feel any effect on your mood for two or three weeks. You may notice that you start to sleep better and feel less anxious after a few days.

How do antidepressants work?
The brain is made up of millions of cells which transmit messages from one to another using tiny amounts of chemical substances called neurotransmitters. Upwards of 100 different chemicals are active in different areas of the brain. It is thought that in depression two of these neurotransmitters are particularly affected – Serotonin, sometimes referred to as 5HT, and Noradrenaline. Antidepressants increase concentrations of these two chemicals at nerve endings and so seem to boost the function of those parts of the brain that use Serotonin and Noradrenaline. Even so, it is not certain that this is the actual mechanism that improves your mood.

Problems with antidepressants
Like all medicines, antidepressants have side-effects, though these are usually mild and tend to wear off after a couple of weeks. The newer antidepressants (called SSRIs) may make you feel a bit sick at first and you may feel more anxious for a short while. The older type of antidepressants can cause a dry mouth and constipation. Your doctor can advise you on what to expect, and will want to know about anything that worries you. You will also get written information on the medication from your pharmacist.

If an antidepressant makes you sleepy, you should take it at night, so it can help you to sleep. However, if you feel sleepy during the day, you should not drive or work with machinery till the effect wears off. Alcohol can make you very sleepy if you drink while taking the tablets, so it is best avoided.You can eat a normal diet while taking most of these tablets.

Your GP, not a psychiatrist, will usually be the one who prescribes an antidepressant. At first, he or she will need to see you regularly to make sure the tablets agree with you. If they do help, it is advisable to stay on them for at least 6 months after you feel better. If you have had more than one episode of depression, you may have to stay on them for longer than this. When it is time to stop, you should come off them slowly with the advice of your doctor.

People often worry that antidepressants are ‘addictive’. Certainly, you may get withdrawal symptoms if you stop an antidepressant suddenly. These can include anxiety, diarrhoea and vivid dreams or even nightmares. This can nearly always be avoided by slowly reducing the dose before stopping. Unlike drugs such as Valium (or nicotine or alcohol), you don’t have to keep taking an increasing amount to get the same effect, and you will not find yourself craving an antidepressant.

Antidepressants and young people
There are some limits to the use of antidepressants for younger people, in their teens. There is some evidence that SSRI antidepressants can increase suicidal thoughts in young people, so there are limits on their use in this age group. In the UK:

■Fluoxetine is the only SSRI antidepressant licensed for use with young people.
■It should usually be used only in addition to a psychological therapy.
■It should be given under the direction of a psychiatrist
■The young person should be seen every week at least for the first 4 weeks.

You can find more detailed information in the our leaflet on antidepressants.

Alternative remedies
St John’s Wort is a herbal remedy available from chemists. It is widely used in Germany and there is evidence that it is effective in mild to moderate depression. There are now one-tablet per day preparations available. It seems to work in much the same way as some antidepressants, but some people find that it has fewer side-effects. One problem is that it can interfere with the way other medications work. If you are taking other medication, you should discuss it with your doctor.

Which is right for me – antidepressants or talking treatments?
If you depression is mild, then you probably won’t need an antidepressant. But – if your depression has gone on for a long time or is affecting you badly, then it may be worth trying an antidepressant at the same time as a course of talking therapy.

People often find that it is useful to have some form of psychotherapy after their mood has improved with antidepressants. It can help you to work on some of the things in your life that might otherwise make you become depressed again.

So, it may not be a case of one treatment or the other, but what is most helpful for you at a particular time. Both talking treatments and antidepressants are about equally effective in helping people get better from moderate depression. (see references). Many psychiatrists believe that antidepressants are more effective in treating severe depression.

Some people just don’t like the idea of medication, some don’t like the idea of psychotherapy. So, there is obviously a degree of personal choice. This is limited by the fact that proper counselling and psychotherapy are not readily available in some areas of the country.

When you are low it can be difficult to work out what you should do. Talk it over with friends or family or people you trust. They might be able to help you decide.

Will I need to see a psychiatrist?
Probably not. Most people with depression get the help they need from their GP. If you don’t improve and need more specialist help, you will be referred to a psychiatrist or a member of the Community Mental Health Team. A psychiatrist is a medical doctor who specialises in the treatment of emotional and mental disorders. Community team members may be a nurse, psychologist, social worker or occupational therapist. Whichever profession they belong to, they will have specialist training and experience in mental health problems.

The first interview with a psychiatrist will probably last about an hour. You may be invited to bring a relative or friend with you if you wish. The psychiatrist will want to find out about your general background and about any serious illnesses or emotional problems you may have had in the past. He or she will ask about what has been happening in your life recently, how the depression has developed and whether you have had any treatment for it already. It can sometimes be difficult to answer all these questions, but they help the doctor to get to know you as a person and to get an idea of what would be good options for you.

This might be practical advice, or suggesting different treatments, perhaps involving members of your family. If your depression is severe or needs specialist treatment, you might need to come into hospital – but this is only needed for one in every 100 people with depression.

What will happen if I don’t get any treatment?
The good news is that 4 out of 5 people with depression will get completely better without any help in about 4-6 months – sometimes more. So, why bother to treat depression?

Although 4 out of 5 people get better in time, this still leaves 1 in 5 who are still depressed two years later. As yet, we can’t accurately predict who will get better and who will not. Even if you get better eventually, the experience can be so unpleasant that you may feel that you want to shorten the time you are depressed. Moreover, if you have a first episode of depression, you have a roughly 50:50 chance of having another one. A small number of people with depression will eventually commit suicide.

Taking up some of the suggestions in this leaflet may shorten a period of depression. If you can overcome it by yourself, then that will give you a feeling of achievement and confidence to tackle such feelings again if you feel low in the future. However, if the depression is severe or goes on for a long time, it may stop you from being able to work and enjoy life.

How can I help someone who is depressed?
■Listen. This can be harder than it sounds. You may have to hear the same thing over and over again. It’s usually best not to offer advice unless it’s asked for, even if the answer seems perfectly clear to you. If depression has been brought on by a particular problem, you may be able to help find a solution or at least a way of tackling the difficulty.
■It’s helpful just to spend time with someone who is depressed. You can encourage them, help them to talk, and help them to keep going with some of the things they normally do.
■Someone who is depressed will find it hard to believe that they can ever get better. You can reassure them that they will get better, but you may have to repeat this over and over again.
■Make sure that they are buying enough food and eating enough.
■Help them to stay away from alcohol.
■If they are getting worse and start to talk of not wanting to live or even hinting at harming themselves, take them seriously. Make sure that they tell their doctor.
■Encourage them to accept help. Don’t discourage them from taking medication, or seeing a counsellor or psychotherapist. If you have worries about the treatment, then you may be able to discuss them first with the doctor.

To resolve this problem of depression, I think the best method is : Psychanalysis

The Journal of the American Medical Association published a special issue on depression in mid-June. The lead article detailed the results of the National Comorbidity Survey Replication. Although its results were announced as news, the replication actually found largely the same results, and trends, as prior studies of depression.

More Americans report being depressed. We have had a revolution in the United States in identifying and treating depression, searching for its genetic causes and developing new families of antidepressant drugs. Yet we see no reduction in depression. In the recent Comorbidity Survey, 6.6 percent (about 14 million Americans) had a serious depressive episode in the previous year, while more than 16 percent (about 35 million) experienced such depression over their lifetimes. In the first Comorbidity survey 10 years earlier, this figure was less than 15 percent.

Younger Americans experience the most depression. A hoary debate is whether such increases represent actual changes in depression rates or just better identification and labeling of the malady. Yet, the increase in depression is most notable in the young (despite frequent claims that seniors are the group most liable to be depressed). In the current Comorbidity Survey, of those experiencing depression in the previous year, three times as many were in the youngest group (18 to 29) as the oldest (60-plus).

Many more Americans are being treated/medicated. The increase in Americans receiving treatment for depression is striking. Although only a third of those measured as depressed in the previous survey were treated, 57 percent received treatment in the recent study. This increase of almost 40 percent corresponds with data on the rapid, and continuing, growth in sales of antidepressant medications. In 2001, prescription medicine sales grew 17 percent or more in the United States for the fourth year in a row, with antidepressants leading the way (up $12.5 billion, more than 20 percent, in 2001).

The survey claims more people need to be treated with more medication. The thrust of the Comorbidity Survey (as expressed by its lead investigator, Ronald Kessler of the Harvard Medical School) is that although many more Americans were being treated, more people needed to receive treatment, and those entering treatment needed to receive more treatment, including more medication.

However, many people worry about the rapid growth in the psychiatric medication of Americans, especially the young. For example, a study published in 2003 (covering the years 1987 to 1996) found that 6.2 percent of children and adolescents took at least one psychiatric drug in 1996, compared with 2.5 percent in 1987. They were also being treated for longer with the medications.

Although these pediatric drugs included antipsychotics and Ritalin, in 2003 Prozac was approved for the first time for children age 7 through 17. This age group was not a part of the Comorbidity Survey, but will become the youngest cohort in the next replication. We might wonder whether there will be an even more noticeable surge in depression treatment with the 19-29 age group then.

Will the next survey likewise claim that greater numbers of people need to be treated for depression? Already, many observers are concerned about the psychomedication of young (and other) Americans. For example, the effects of these medications on young people have rarely been studied. According to Dr. James Leckman, professor of child psychiatry at the Yale School of Medicine, « we’re doing these experiments more or less with our own children. »

The Comorbidity Survey and its authors present a continuing portrait of Americans as requiring more and more treatment for depression. Most health professionals endorse this as an advance in public health, but nagging questions remain: Maybe the sources of depression are not under medical control and, by medicating growing numbers of Americans, we are masking the sources of their misery. In this view, encouraging people to recognize and treat the growing incidence of depression in the United States does not represent unalloyed cultural progress.

Depressiv (lat. deprimere „niederdrücken“) bezeichnet umgangssprachlich einen Zustand psychischer Niedergeschlagenheit. In der Psychiatrie wird die Depression den affektiven Störungen zugeordnet. Im gegenwärtig verwendeten Klassifikationssystem psychischer und anderer Erkrankungen (ICD 10) lautet die Krankheitsbezeichnung depressive Episode oder rezidivierende (wiederkehrende) depressive Störung. Die Diagnose wird allein nach Symptomen und Verlauf gestellt. Zur Behandlung depressiver Störungen werden nach Aufklärung über die Ursachen und den Verlauf der Erkrankung Antidepressiva eingesetzt, aber auch ergänzend oder allein Psychotherapie, wie z. B. tiefenpsychologische oder verhaltenstherapeutische Verfahren.

Symptome
Die Krankheit Depression ist charakterisiert durch Stimmungseinengung (Verlust der Fähigkeit zu Freude oder Trauer; Verlust der affektiven Resonanz, d. h. der Patient ist durch Zuspruch nicht aufhellbar), Antriebshemmung, mit oder ohne Unruhe, Denkhemmung, Schlafstörungen. Diese Schlafstörungen sind Ausdruck eines gestörten 24-Stundenrhythmus. Häufig geht es dem Kranken in den frühen Morgenstunden so schlecht, dass er nicht mehr weiter schlafen kann. Liegt diese Form des gestörten chronobiologischen Rhythmus vor, fühlt sich der Patient am späten Nachmittag und Abend jeweils besser, bis dann einige Stunden nach Mitternacht die depressive Symptomatik in voller Stärke wieder einsetzt. Weitere Symptome können sein: übertriebene Sorge um die Zukunft, unter Umständen überbetonte Beunruhigung durch Bagatellstörungen im Bereich des eigenen Körpers (siehe Hypochondrie), das Gefühl der Hoffnungslosigkeit, Minderwertigkeit, Hilflosigkeit, sowie soziale Selbstisolation, Selbstentwertung und übersteigerte Schuldgefühle, dazu Müdigkeit, verringerte Konzentrations- und Entscheidungsfähigkeit, das Denken ist verlangsamt (Denkhemmung), sinnloses Gedankenkreisen (Grübelzwang), dazu Störungen des Zeitempfindens. Häufig bestehen Reizbarkeit und Ängstlichkeit. Negative Gedanken und Eindrücke werden über- und positive Aspekte nicht adäquat bewertet. Das Gefühlsleben ist eingeengt, was zum Verlust des Interesses an der Umwelt führen kann. Auch kann sich das sexuelle Interesse vermindern oder erlöschen (Libidoverlust). Bei einer schweren depressiven Episode kann der Erkrankte in seinem Antrieb so gehemmt sein, dass er nicht mehr einfachste Tätigkeiten, wie Körperpflege, Einkaufen oder Abwaschen verrichten kann. Der Schlaf ist nicht erquickend, das morgendliche Aufstehen bereitet Probleme (Morgentief; Tagesschwankungen). Bei einer seltenen Krankheitsvariante verhält es sich umgekehrt: Es tritt ein sogenanntes „Abendtief“ auf, d. h. die Symptome verstärken sich gegen Abend und das Einschlafen ist erschwert oder erst gegen Morgen möglich.

Depressive Erkrankungen gehen mit körperlichen Symptomen einher, sogenannten Vitalstörungen, wie Appetitlosigkeit, Schlafstörungen, Gewichtsabnahme, Gewichtszunahme („Kummerspeck“), häufig auch mit Schmerzen in ganz unterschiedlichen Körperregionen, am typischsten mit einem quälenden Druckgefühl auf der Brust.

Während einer depressiven Episode ist die Infektionsanfälligkeit erhöht.

Je nach Schwere einer Depression kann sie mit latenter oder akuter Suizidalität einhergehen. Es wird vermutet, dass der größte Teil der jährlich circa 12.000 Suizide in Deutschland auf Depressionen zurückzuführen ist.

Geschlechtsspezifische Unterschiede
Die Symptomatik einer Depression kann sich bei Frauen und Männern auf unterschiedliche Weise ausprägen. Bei den Kernsymptomen sind die Unterschiede gering. Während bei Frauen eher Phänomene wie Mutlosigkeit und Grübeln verstärkt zu beobachten sind, gibt es bei Männern jedoch deutliche Hinweise darauf, dass sich eine Depression auch in einer Tendenz zu aggressivem Verhalten niederschlagen kann.[1] In einer Untersuchung bei stationär behandelten Patienten fanden sich bei Männern neben einer vermehrten Klage über Schlaflosigkeit auch deutlich mehr Anzeichen von Reizbarkeit, Verstimmung, schnellem Aufbrausen, Wutanfällen, Unzufriedenheit mit sich und anderen, Neigung zu Vorwürfen und nachtragendem Verhalten, erhöhter Risikobereitschaft, exzessivem Sporttreiben, sozial unangepasstem Verhalten, ausgedehntem Alkohol- und Nikotinkonsum, sowie einem erhöhten Selbsttötungsrisiko.

Kinder und Jugendliche
Im Entwicklungsverlauf zeigt sich eine Depression in unterschiedlichen Symptomen und Ausprägungen, die grob in verschiedene Phasen zu unterscheiden sind. Ein Kleinkind im Alter von ein bis drei Jahren hat noch nicht die Fähigkeit, sich differenziert zu seinem Befinden zu äußern. Eine Depression erkennt man bei ihm an einem ausdruckslosen Gesicht, erhöhter Irritabilität, und einem gestörten Essverhalten. Das Kind wirkt insgesamt traurig und entwickelt ein selbststimulierendes Verhalten. Dabei besonders auffällig sind beispielsweise Jactatio capitis oder exzessives Daumenlutschen; auch kann genitale Selbstmanipulation früh einsetzen. Das Spielverhalten zeichnet sich durch mangelnde Kreativität oder verminderte Ausdauer aus. Auch kann das Kleinkind eine generelle Spielunlust oder eine generell mangelnde Phantasie entwickeln.

Vorschulkinder zeigen ein trauriges Gesicht und eine verminderte Mimik und Gestik. Sie sind leicht irritierbar und stimmungslabil. Sie können sich nicht freuen, und zeigen introvertiertes oder aggressives Verhalten. Sie sind weniger an motorischer Aktivität interessiert und können stark an Gewicht ab- oder zunehmen. Auch können sie eine Schlafstörung entwickeln. Sie können dann nicht ein- oder durchschlafen oder haben Albträume.

Schulkinder können meist schon verbal über ihre Traurigkeit berichten. Zusätzlich können sie Suizidgedanken und Schulleistungsstörungen entwickeln. Auch können sie Befürchtungen entwickeln, von ihren Eltern nicht genügend beachtet zu werden.

Jugendliche in der Pubertät zeigen häufig ein vermindertes Selbstvertrauen, sind apathisch, haben Ängste und Konzentrationsmängel. Auch Jugendliche können Leistungsstörungen entwickeln und zirkadiane Schwankungen des Befindens zeigen. Auch psychosomatische Störungen können hier Anzeichen für eine Depression sein. Jugendliche zeigen hierbei schon die Kriterien der depressiven Episode, wie sie bei Erwachsenen zu erkennen sind.[2]

Diagnose
Klassifikation nach ICD-10
F32.0 Leichte depressive Episode (Der Patient fühlt sich krank und sucht ärztliche Hilfe, kann aber trotz Leistungeinbußen seinen beruflichen und privaten Pflichten noch gerecht werden, sofern es sich um Routine handelt.)
F32.1 Mittelgradige depressive Episode (Berufliche oder häusliche Anforderungen können nicht mehr oder – bei Tagesschwankungen – nur noch zeitweilig bewältigt werden).
F32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome (Der Patient bedarf ständiger Betreuung. Eine Klinik-Behandlung wird notwendig, wenn das nicht gewährleistet ist).
F32.3 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (Wie F.32.2, verbunden mit Wahngedanken, z. B. absurden Schuldgefühlen, Krankheitsbefürchtungen, Verarmungswahn u. a.).
F32.8 Sonstige depressive Episoden
F32.9 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet
ICD-10 online (WHO-Version 2006)
Da die Depression eine sehr häufige Erkrankung ist, sollte sie bereits vom Hausarzt erkannt werden, was aber nur in etwa der Hälfte aller Fälle gelingt. Manchmal wird die Diagnose erst von einem Psychiater oder psychologischen Psychotherapeuten gestellt. Wegen der besonderen Schwierigkeiten der Diagnostik und Behandlung von Depressionen im Kindesalter, sollten Kinder und Jugendliche mit einem Verdacht auf eine Depression grundsätzlich einem Kinder- und Jugendlichenpsychiater oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten vorgestellt werden.

Verbreitete Diagnosewerkzeuge sind die Hamilton-Depressionsskala (HAMD), das Beck-Depressions-Inventar (BDI) und das Inventar depressiver Symptome (IDS).

Mitunter wird eine Depression von einer anderen Erkrankung überdeckt und nicht erkannt. Eine Depression kann sich auch vorwiegend durch körperliche Symptome – oft Schmerzen – äußern und wird dann als „larvierte Depression“ bezeichnet (die Depression versteckt sich hinter den körperlichen Symptomen wie hinter einer Larve).

In der ICD-10 fallen Depressionen unter den Schlüssel F32.- und werden als „depressive Episode“ bezeichnet. Im Falle sich wiederholender Depressionen werden diese unter F33.- klassifiziert, bei Wechsel zwischen manischen und depressiven Phasen unter F31.-. Die ICD-10 benennt drei typische Symptome der Depression: depressive Stimmung, Verlust von Interesse und Freude sowie eine erhöhte Ermüdbarkeit. Für die Diagnose leichter und mittlerer Episoden schreibt die ICD-10 wenigstens zwei dieser typischen Symptome (in Verbindung mit zwei bzw. mindestens drei weniger typischen Symptomen) vor, für schwere Episoden müssen alle drei typischen Symptome vorhanden sein (zusätzlich wenigstens vier weniger typische Symptome).[3]

Für Kinder und Jugendliche gelten die gleichen Diagnoseschlüssel wie für Erwachsene. Allerdings kann bei Kindern eine ausgesprochene Verleugnungstendenz vorliegen, und sie können große Schamgefühle haben. In einem solchen Fall kann Verhaltensbeobachtung und die Befragung der Eltern hilfreich sein. Hierbei wird häufig auch die familiäre Belastung in Hinblick auf depressive Störungen sowie anderen Störungen exploriert. Im Zusammenhang mit Depression wird oft eine Anamnese des Familiensystems nach Beziehungs- und Bindungsstörungen sowie frühkindlichen Deprivationen oder auch seelischen, körperlichen und sexuellen Misshandlungen erstellt.

Zu den weiteren diagnostischen Schritten kann auch eine Befragung der Schule oder des Kindergartens hinsichtlich der Befindlichkeit des Kindes oder Jugendlichen zählen. Häufig wird auch eine orientierende Intelligenzdiagnostik durchgeführt, welche eine eventuelle Über- oder Unterforderung aufdecken soll. Spezifische Testverfahren für Depression im Kindes- und Jugendalter sind das Depressions-Inventar für Kinder und Jugendliche (DIKJ) von J. Stiensmeier-Pelster, M. Schürmann und K. Duda und der Depressions-Test für Kinder (DTK) von P. Rossmann.

Ausschluss-Diagnosen
Perniziöse Anämie, Vitamin-B12-Mangel
Erkrankung der Schilddrüse
sonstige Anämie[4][5]
Fruktosemalabsorption[6]
Verbreitung
Die Depression ist die am häufigsten auftretende psychische Erkrankung. Das Bundesgesundheitsministerium schätzt, dass vier Millionen Deutsche von einer Depression betroffen sind und dass gut zehn Millionen Menschen bis zum 65. Lebensjahr eine Depression erlitten haben. Aber die Zahlen schwanken. Das hängt zum einen mit der hohen Dunkelziffer zusammen (viele Depressionen werden nicht als solche erkannt) und zum anderen mit der Definition der Krankheit. Der britische NHS erklärt in einer groß angelegten Informationskampagne hingegen, dass fast jeder Mensch in seinem Leben mindestens einmal an Depression leide. Diese Kampagne richtet sich insbesondere an Männer, die sich ihrer Krankheit meist schämen, diese verheimlichen und so nicht die nötige Hilfe erhalten.

Bei Frauen werden Depressionen im Durchschnitt doppelt so oft wie bei Männern diagnostiziert. Dies kann auf eine verstärkte genetische Disposition von Frauen zur Depression hinweisen, aber auch mit den unterschiedlichen sozialen Rollen und Zuschreibungen zusammenhängen, da deutlich mehr Männer an meist depressionsbedingten Suiziden sterben als Frauen. Bei Männern können sich Depressionen auch anders ausdrücken als bei Frauen. Da sich Männer aber tendenziell seltener in ärztliche Behandlung begeben und dabei weniger über sich erzählen, kommt dies oft nicht zur Kenntnis.

Eine reine Depression im Kindesalter ist selten. Bei Vorschulkindern beträgt sie weniger als 1 % und steigt bei Schulkindern auf 2–3 %. Bei Jugendlichen wird eine Häufigkeit von 7–13 % angegeben. Das Geschlechterverhältnis ändert sich in der Adoleszenz von einem Übergewicht bei Jungen vor der Pubertät zur Dominanz bei Mädchen ab dem zwölften Lebensjahr. Bei diesen Zahlen muss allerdings berücksichtigt werden, dass eine Diagnose vor allem im Vorschulalter sehr schwierig ist. Es treten häufige Komorbiditäten auf.

Entwicklung
In den vergangenen Jahren wurde in den entwickelten Ländern ein Anstieg diagnostizierter Erkrankungen beobachtet. Die Ursachen dafür sind noch unklar.

In westlichen Gesellschaften haben sich andere Indikatoren, die auf psychische Probleme hinweisen (Suizide, Alkoholismus) positiv entwickelt. Aktuelle Studien kommen dementsprechend zu dem Ergebnis, dass die tatsächliche Häufigkeit depressiver Erkrankungen in westlichen Ländern in den letzten Jahrzehnten nicht zugenommen hat. Nach diesem Ergebnis wäre die häufigere Diagnose vor allem auf ein gestiegenes Problembewusstsein und eine höhere Akzeptanz der Erkrankung zurückzuführen.

Allerdings wird auch in Fachkreisen die These vertreten, dass die Zahl der Erkrankungen tatsächlich zunimmt. Ursprung dieser These war vor allem eine Studie von Klerman und Weissman aus dem Jahr 1989, die das „Zeitalter der Depression“ ausrief.

Unterschiedliche Formen
Die älteren Bezeichnungen unterscheiden zwischen endogener Depression (endogen bedeutet innen entstanden; infolge veränderter Stoffwechselvorgänge im Gehirn; im klinischen Alltag als eine Form der affektiven Psychose bezeichnet), die ohne erkennbare Ursache auftritt (und bei der auch eine genetische Mitverursachung vermutet wird), neurotische Depression – oder auch Erschöpfungsdepression – (verursacht durch länger andauernde belastende Erfahrungen in der Lebensgeschichte) und reaktive Depression – als Reaktion auf ein aktuell belastendes Ereignis.

Depression wird auch die Krankheit mit vielen Gesichtern genannt. Gegenwärtig ist das deskriptiv (beschreibend) ausgerichtete Diagnose-Schema nach ICD-10 in der psychiatrischen Wissenschaft verbindlich, welches den psychopatologischen Syndromen zugeordnet wird. Es trennt lediglich zwischen depressiven Episoden und rezidivierenden depressiven Störungen. Die Schwere der Depression wird mit leicht, mittelgradig, schwer und schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen bezeichnet (vergleiche Abschnitt: „Diagnose“). Dysthymia steht für die chronifizierte Depression.

Von einer akuten Depression ist dann die Rede, wenn ein direkter Auslöser erkennbar ist. Depressive Reaktion (ICD-10) ist die frühere reaktive Depression.

Die unipolare Depression ist eine der häufigsten Formen. Die Patienten erleben einmalig oder wiederholt (rezidivierende) depressive Tiefs; ist das Tal durchschritten, geht es ihnen wieder gut. Bei der selteneren bipolaren affektiven Störung erkrankt der Patient im Wechsel an Depression und Manie. Die frühere Bezeichnung dieses Krankheitsbildes lautete manisch-depressive Erkrankung. Auch hier ist der Begriff „affektive Psychose“ noch gebräuchlich. In abgeschwächter, aber über Jahre sich hinziehender Ausprägung werden diese bipolaren Schwankungen Zyklothymie genannt.

Die Winterdepression ist eine saisonal auftretende Form, für die ein Mangel an Sonnenlicht ursächlich zu sein scheint.

Die Bezeichnung Altersdepression ist irreführend, da sich eine depressive Episode im Alter nicht von der in jungen Jahren unterscheidet. Allerdings erkranken Ältere häufiger an einer Depression als Jüngere.

Die Schwangerschaftsdepression kommt häufig aufgrund einer Anpassungsstörung während der Schwangerschaft zustande.

Bei etwa 10 % bis 15 % der Frauen kommt es nach einer Geburt zu einer postpartalen Depression

Anaklitische Depression
Eine Sonderform der Depression ist die anaklitische Depression (Anaklise = Abhängigkeit von einer anderen Person) bei Babys und Kindern, wenn diese allein gelassen oder vernachlässigt werden. Die anaklitische Depression äußert sich durch Weinen, Jammern, anhaltendes Schreien und Anklammern und kann in psychischen Hospitalismus übergehen.

Somatisierte Depression
Die somatisierte Depression (auch maskierte bzw. larvierte Depression genannt) ist eine depressive Episode, die mit körperlichen Beschwerden einhergeht: Rückenschmerzen, Kopfschmerzen, Beklemmungen in der Brustregion – hier sind die unterschiedlichsten körperlichen Symptome möglich als „Präsentiersymptome“ einer Depression. Die Häufigkeit der maskierten Depression in der Hausarztpraxis kann bis 14 % betragen (jeder siebente Patient).[13] [14] Verkannte maskierte Depressionen sind ein aktuelles gesundheitspolitisches Problem.

Organische Depression
Organische Depression nennt man depressive Symptome, die durch eine körperliche Erkrankung hervorgerufen werden (z. B. durch eine Hypothyreose), durch Schilddrüsenfunktionsstörungen, Hypophysen- oder Nebennierenerkrankungen oder Frontalhirnsyndrom. Nicht zur organischen Depression zählen Depressionen im Gefolge von hormonellen Umstellungen, z. B. nach der Schwangerschaft oder in der Pubertät.

Agitierte Depression
Die zur Depression gehörende innere Unruhe, die zumeist subklinisch bleibt (d. h. nur vom Patienten gespürt), kann gelegentlich so gesteigert sein, dass eine Erscheinungsform entsteht, die agitierte Depression genannt wird. Der Patient wird getrieben von einem rastlosen Bewegungsdrang, der ins Leere läuft (manifeste Agitation). Der Kranke läuft umher, kann nicht still sitzen, auch die Hände nicht ruhig halten, was häufig mit Händeringen und Nesteln einhergeht. Das Mitteilungsbedürfnis ist gesteigert und führt zu einförmigem Jammern. Trotz der motorischen Unruhe besteht ein hochgradiges Antriebsdefizit. Selbst kleinste Anforderungen können nicht mehr bewältigt werden. Die agitierte Depression tritt bei älteren Patienten häufiger auf als in jüngerem und mittlerem Alter.

Atypische Depression [Bearbeiten]
Hauptmerkmale der Atypischen Depression sind die Aufhellbarkeit der Stimmung sowie vermehrter Appetit oder Gewichtszunahme, Hypersomnie, „bleierne Schwere“ des Körpers und eine lang anhaltende Überempfindlichkeit gegenüber subjektiv empfundenen persönlichen Zurückweisungen. Atypisch bezieht sich dabei auf die Abgrenzung zur endogenen Depression und nicht auf die Häufigkeit dieses Erscheinungsbildes einer Depression. Etwa 15 bis 40 % aller depressiven Störungen sind „atypische Depressionen“. In einer aktuellen Studie aus Deutschland betrug der Anteil atypischer Depressionen 15,3 %. Patienten mit atypischen Depression hatten im Vergleich zu den anderen depressiven Patienten eine höhere Wahrscheinlichkeit an somatischen Angstsymptomen, somatischen Symptomen, Schuldgedanken, Libidostörungen, Depersonalisation und Misstrauen zu leiden.[15]

Chronische Depression [Bearbeiten]
Als chronisch wird eine Depression bezeichnet, wenn sie bereits zwei Jahre und länger andauert. Häufig beginnen chronische Depressionen bereits in Kindheit und Jugend vor dem Hintergrund einer Traumatisierung. [16] Bei der Traumatisierung handelt es sich häufig um Vernachlässigung und emotionalen Missbrauch. Mit dem Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy gibt es seit einigen Jahren eine Psychotherapie, welche speziell auf die Bedürfnisse von Menschen mit chronischer Depression zugeschnitten ist. [16] [17]

Ursachen [Bearbeiten]
Die Ursachen depressiver Erkrankungen sind komplex und nur teilweise verstanden. Es ist von einem Zusammenwirken mehrerer Ursachen auszugehen: sowohl biologische Faktoren als auch entwicklungsgeschichtliche Erfahrungen, aktuelle Ereignisse und kognitive Verarbeitungsmuster spielen eine Rolle.

Genetische Ursachen [Bearbeiten]
Familien-, Zwillings- und Adoptionsstudien belegen eine genetische Disposition für Depression. Zwillingsstudien zeigen, dass im Vergleich zu Effekten der gemeinsamen familiären Umgebung genetischen Faktoren eine entscheidende Bedeutung zukommt.[18] So sei das Risiko für Kinder, bei denen ein Elternteil depressiv erkrankt ist, bei 10–15 %, ebenfalls zu erkranken, und bei vorhandener Erkrankung beider Elternteile bei 30–40 %.

Die Zwillingsstudien zeigen umgekehrt auch, dass die genetische Komponente nur ein Teilfaktor ist. Selbst bei identischer genetischer Ausstattung (eineiige Zwillinge) erkrankt der Zwillingspartner des depressiven Patienten in weniger als der Hälfte der Fälle. Beim Entstehen einer Depression spielen immer auch Umweltfaktoren eine Rolle. Darüber, wie die mögliche genetische Grundlage der Depression allerdings aussehen könnte, besteht keine Einigkeit. Einvernehmen herrscht nur darüber, dass es ein isoliertes „Depressions-Gen“ nicht gibt.

Zu bedenken ist, dass zwischen genetischen Faktoren und Umweltfaktoren komplizierte Wechselbedingungen (Genom-Umwelt-Kovarianz) bestehen können. So können genetische Faktoren z. B. bedingen, dass ein bestimmter Mensch durch eine große Risikobereitschaft sich häufig in schwierige Lebenssituationen manövriert. [19] Umgekehrt kann es von genetischen Faktoren abhängen, ob ein Mensch eine psychosoziale Belastung bewältigt oder depressiv erkrankt.

Konkrete genetische Befunde bei der unipolaren Depression [Bearbeiten]
Ein wesentlicher genetischer Vulnerabilitätsfaktor für das Auftreten einer Depression wird in einer Variation in der als 5-HTTLPR bezeichneten Promotorregion des Serotonin-Transportergens vermutet.

5-HTTLPR steht dabei für Serotonin (5-HT) Transporter (T) Length (L) Polymorphic (P) Region (R). Das Gen befindet sich auf dem Chromosom 17q11.1–q12. Es kommt in der Bevölkerung in unterschiedlichen Formen vor (sogenannter „unterschiedlicher Längenpolymorphismus“ mit einem sogenannten „kurzen“ und einem „langen Allel“). Träger des kurzen Allels reagieren empfindsamer auf psychosoziale Stressbelastungen und haben damit ein unter Umständen doppelt so großes Risiko (Disposition), an einer Depression zu erkranken, wie die Träger des langen Allels. Zudem soll das Gen für den Serotonin-Transporter auch die Entwicklung und die Funktion eines wichtigen Emotionsschaltkreises zwischen Amygdala (Mandelkern) und dem vorderen subgenualen cingulären Cortex beeinflussen. Dabei wird diskutiert, dass bei den Trägern des kurzen Allels die physiologische „Bremsfunktion“ des Gyrus cinguli (Gürtelwindung) auf die stressbedingten „negativen“ Angstgefühle in den Mandelkernen nicht ausreichend stattfinden kann. Da die negativen Gefühle somit nicht ausreichend gedämpft werden können, komme es schließlich zu einer depressiven Stimmung[20][21] (vgl. auch Imaging Genetics).

In einer Meta-Analyse, die im Juni 2009 im Journal of the American Medical Association erschienen ist[22], wurden die Daten von mehr als 14.000 Menschen aus 14 zuvor veröffentlichen Studien auf diesen Zusammenhang hin untersucht. Insgesamt konnte kein erhöhtes Risiko für depressive Erkrankungen mit der Ausprägung des Serotonintransportergens 5-HTTLPR in Zusammenhang gebracht werden. Auch wenn die Anzahl der schweren Lebensereignisse der Menschen mit dem Genotyp kombiniert wurde, gab es keinen statistisch signifikanten Zusammenhang. Insbesondere konnten die Funde von Avshalom Caspi, 2003 in Science publiziert[23], nicht repliziert werden. Er und seine Kollegen waren zu dem Ergebnis gekommen, dass mit einer zunehmenden Anzahl von Short-Allelen (also LL < LS/SL < SS) das Erkrankungsrisiko mit der Anzahl der Lebensereignisse weiter steigt. Von den 13 anderen analysierten Studien haben zwei den gegenteiligen Effekt gefunden, also ein verringertes Erkrankungsrisiko bei Short-Allelen, fünf keinen Effekt, drei den Effekt nur bei Frauen oder Trägern des SS-Polymorphismus und zwei den Effekt wie von Caspi und Kollegen berichtet. Diese Ergebnisse sprechen gegen einen Zusammenhang zwischen dem Serotonintransportergen und depressiven Erkrankungen[24], während die Anzahl der schweren Lebensereignisse allein bei den über 14.000 Menschen das Erkrankungsrisiko signifikant beeinflusste.

Weitere Kandidatengene, die mit dem Auftreten von Depressionen in Verbindung gebracht werden, codieren Enzyme bzw. Rezeptoren, die ebenfalls vor allem im Serotoninstoffwechsel eine wichtige Funktion innehaben: hierzu gehören der Serotoninrezeptor 2A (5-HT2A), die Tyrosinhydroxylase (TH) und die Tryptophanhydroxylase 1 (TPH1). Auch die Catechol-O-Methyltransferase (COMT; katecholaminabbauendes Enzym) scheint mit dem Auftreten von Depressionen verbunden zu sein.[25]

Neurobiologische Faktoren
Als gesichert gilt, dass bei jeder bekannten Form der Depression das serotonale und/oder noradrenale System gestört ist, das heißt, der Spiegel dieser Neurotransmitter ist zu hoch oder zu niedrig, oder die Resorption/Reizbarkeit der Synapsen ist verändert. Unklar ist jedoch, ob die Veränderung des Serotoninspiegels eine Ursache oder eine Folge der depressiven Erkrankung ist.

Im Blut und Urin von Depressiven lassen sich in der Regel überhöhte Mengen des Stresshormons Cortisol nachweisen.

Depression als Ausdruck von Fehlanpassung an chronischen Stress [Bearbeiten]
Chronischer Stress führt über eine andauernde Stimulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HHN-Achse) zu einer übermäßigen Ausschüttung von Glucocorticoiden ins Blut. Bei Depressiven lassen sich überhöhte Mengen des Stresshormons Cortisol im Blut und Urin nachweisen. Deshalb wurde schon früh ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Depressionen und Stress vermutet.

Die Steuerung der Glucocorticoidsekretion erfolgt zentral durch die parvozellulären neurosekretorischen Neuronen aus dem Nucleus paraventrikularis des Hypothalamus. Das Corticotropin Releasing Hormone (CRH), welches von diesen Neuronen gebildet wird, stimuliert zunächst die Bildung und Ausschüttung des adrenocorticotropen Hormons (ACTH) aus der Adenohypophyse. ACTH führt über eine Aktivierung der Nebennierenrinde zu einer Ausschüttung von Gluco- und Mineralocorticoiden. Die bei Depressionen beschriebene Dysregulation der HHN Achse zeigt sich in einer erhöhten basalen Sekretion von ACTH und Cortisol, in einer verminderten Suppression von Cortisol im Dexamethason-Hemmtest und in einer verminderten ACTH-Sekretion nach Gabe von CRF.

Relativ neu ist die Erkenntnis, dass durch die erhöhte Ausschüttung von Glucocorticoiden bei Stress empfindliche Regionen des Gehirns selbst geschädigt werden können. Besonderes Interesse findet in diesem Zusammenhang in der neueren Forschung der zum limbischen System gehörende Hippocampus. Störungen der kognitiven Verarbeitungsprozesse bzw. der Gedächtnisleistungen, wie sie auch bei Depressionen vorkommen, lassen sich funktionell dieser Formation zuordnen. Sie korrelieren mit einer erhöhten Konzentration von Glucocorticoiden in dieser Region als Folge von chronischen Stresseinflüssen. Glucocorticoide scheinen dabei verantwortlich zu sein für die z. B. deutliche „Ausdünnung“ von Dendriten in den Pyramidenneuronen dieser Formation (Regression der apikalen Dendriten in der CA3 Region). Wie neuere MRT-Untersuchungen zeigen, kann es bei Depressionen aufgrund dieser Veränderungen zu einer (rechtsbetonten) Volumenreduktion des Hippocampus kommen.[26][27]

Der Hippocampus gehört – neben dem Bulbus olfactorius – zu den einzigen Regionen des Nervensystems, die in der Lage sind, von sich aus wieder neue Nervenzellen zu bilden (Neuroneogenese bzw. Fähigkeit zur Neuroplastizität). Auch diese Fähigkeit zur Neuroneogenese scheint durch die schädigende Wirkung der Glucocorticoide im Stress bei Depressionen beeinträchtigt zu sein.

Die beschriebenen Veränderungen bei Depressionen gelten andererseits gerade wegen der Fähigkeit des Hippocampus zur Regeneration wiederum als reversibel. Sie lassen sich durch Gabe bestimmter Medikamente (wie z. B. Lithium und bestimmter Antidepressiva) positiv beeinflussen.[28]

Transmittersysteme, wie das Serotonin- oder Noradrenalinsystem haben im Hinblick auf die Genese von Depressionen nach neueren Erkenntnissen vor allem eine modulierende Wirkung auf emotional gefärbte psychosoziale Stressreaktionen. Dabei wird z. B. durch einen reduzierten Serotoninmetabolismus die adäquate biologische Bewältigung der (Stress-)Gefühle Angst und Aggression beeinträchtigt. Man geht inzwischen davon aus, dass aufgrund mangelnder Serotonin-Transporter in den Bahnen zwischen limbischen und kortikalen Zentren infolge einer kurzen Variante des Serotonin-Transporter-Gens[29] – im Sinne einer „gene-by-environment interaction“ – die Verarbeitungsmöglichkeit für sozial emotionale Stressreaktionen herabgesetzt ist. Dies führt über eine stressbedingte erhöhte Erschöpfbarkeit zur Entwicklung einer depressiven Stimmung. Auch die Stimulierung der CRF-Ausschüttung im Stress wird über serotonerge Bahnen geregelt.

Im Zusammenhang mit den aktuellen Erklärungsmodellen zur Genese von Depressionen beschäftigt sich die pharmakologische Forschung bei der Suche nach neuen wirksamen Substanzen zur Angst- und Depressionsbehandlung mit der Wirkung der CRF-Typ 1-Antagonisten (wie Astressin[30], Antalarmin[31])

Das Erklärungsmodell von Depressionen als Fehlanpassung bei chronischen Stresseinflüssen rechtfertigt vielfältige therapeutische Einflussmöglichkeiten vor allem auf die subjektiv dispositionellen Faktoren von Stresserleben und Stressbewältigung.[32] Im Vordergrund steht dabei allgemein die Stärkung der Resilienz einer Person.

Psychologische Theorien zur Depressionsentstehung [Bearbeiten]
Erlernte Hilflosigkeit [Bearbeiten]
Nach Seligmans Depressionsmodell werden Depressionen durch Gefühle der Hilflosigkeit bedingt, die auf unkontrollierbare, aversive Ereignisse folgen. Entscheidend für die erlebte Kontrollierbarkeit von Ereignissen sind die Ursachen, auf die die Person ein Ereignis zurückführt. Nach Seligman führt die Ursachenzuschreibung unangenehmer Ereignisse auf internale, globale und stabile Faktoren zu Gefühlen der Hilflosigkeit, die wiederum zu Depressionen führen. Mittels Seligmans Modell lässt sich die hohe Komorbidität zu Angststörungen erklären: Allen Angststörungen ist gemein, dass die Personen ihre Angst nicht oder sehr schlecht kontrollieren können, was zu Hilflosigkeits- und im Verlauf der Störung auch zu Hoffnungslosigkeitserfahrungen führt. Diese wiederum sind, laut Seligman, ursächlich für die Entstehung von Depressionen.[33]

Kognitionen als Ursache [
Im Zentrum von Becks Depressionsmodell stehen kognitive Verzerrungen der Realität durch den Depressiven. Ursächlich dafür sind, laut Beck, negative kognitive Schemata oder Überzeugungen, die durch negative Lebenserfahrungen ausgelöst werden. Kognitive Schemata sind Muster, die sowohl Informationen beinhalten als auch zur Verarbeitung von Informationen benutzt werden und somit einen Einfluss auf Aufmerksamkeit, Enkodierung und Bewertung von Informationen haben. Durch Benutzung dysfunktionaler Schemata kommt es zu kognitiven Verzerrungen der Realität, die im Falle der depressiven Person zu pessimistischen Sichtweisen von sich selbst, der Welt und der Zukunft führen (negative Triade). Als typische kognitive Verzerrungen werden u. a. willkürliche Schlüsse, selektive Abstraktion, Übergeneralisierungen und Über- oder Untertreibungen angesehen. Die kognitiven Verzerrungen verstärken rückwirkend die Schemata, was zu einer Verfestigung der Schemata führt. Unklar ist jedoch, ob kognitive Fehlinterpretationen, bedingt durch die Schemata, die Ursache der Depression darstellen oder ob durch die Depression kognitive Fehlinterpretationen erst entstehen.

Verstärkerverlust
Nach dem Depressionsmodell von Lewinsohn, das auf der operanten Konditionierung der behavioristischen Lerntheorie beruht, entstehen Depressionen aufgrund einer zu geringen Rate an verhaltenskontingenter Verstärkung. Nach Lewinsohn hängt die Menge positiver Verstärkung von der Anzahl verstärkender Ereignisse, von der Menge verfügbarer Verstärker und von den Verhaltensmöglichkeiten einer Person ab, sich so zu verhalten, dass Verstärkung möglich ist.[33]

Psychoanalytische Einstellung
In der Psychoanalyse gilt die Depression als eine gegen sich selbst gerichtete Aggression. Als psychische Ursachen für die Depression werden, besonders von psychoanalytisch orientierten Psychologen wie Heinz Kohut, Donald W. Winnicott und im Anschluss Alice Miller, auch dysfunktionale Familien beschrieben. Hier sind die Eltern mit der Erziehungsarbeit überfordert, und von den Kindern wird erwartet, dass sie die Eltern glücklich machen, zumindest aber problemlos „funktionieren“, um das fragile familiäre System nicht aus dem Gleichgewicht zu bringen. Besonders Kinder, die auf solch eine Überforderung mit der bedingungslosen Anpassung an die familiären Bedürfnisse reagieren, sind später depressionsgefährdet. Als handlungsleitendes Motiv kann nun das ständige Erfüllen von Erwartungen entstehen. Die so entstandenen Muster können lange auf einer latenten Ebene bleiben, und beispielsweise durch narzisstische Größenphantasien oder ein Helfersyndrom kompensiert werden. Das narzisstische Über-Ich verzeiht die Ohnmacht nicht: wenn die Überforderung ein nicht mehr erträgliches Maß erreicht, wird aus der latenten eine manifeste Depression (vgl. Erlernte Hilflosigkeit).

Sozialwissenschaftliche Erklärungstheorien zur Depressionsentstehung [Bearbeiten]
Psychosoziale Faktoren [Bearbeiten]
Ungünstige Lebensumstände (Arbeitslosigkeit, körperliche Erkrankung, geringe Qualität der Partnerschaft, Verlust des Partners) können eine depressive Episode auslösen, sofern die genetische Disposition besteht. Wahrscheinlicher ist jedoch, dass, nachdem eigengesetzlich bereits einmal eine depressive Episode mit Störung der Neurotransmitter aufgetreten war, erneute depressiven Episoden gebahnt sind, d. h. psychische Belastungen stoßen eine praeformierte Neurotransmitter-Entgleisung an.

Häufig nennt der Patient als Ursache seiner Erkrankung vorhandene, zum Teil schon sehr lange bestehende Konflikte. Seien die behoben, wäre er wieder gesund. In der Regel verwechselt der Patient dabei Ursache und Wirkung. Nach Abklingen der depressiven Episode wird die Belastung wie schon vor der depressiven Erkrankung ertragen und bewältigt, ja meist als Belastung gar nicht mehr bezeichnet und als Gegebenheit akzeptiert.

Bei Personen mit einem genetisch bedingten Risiko können belastende Ereignisse, wie etwa Armut Depressionen auslösen (dies ist ein Beispiel für eine Genotyp-Umwelt-Interaktion).[34]

Kinder aus Arbeiterfamilien sind häufiger depressiv als Kinder aus Familien der Mittelschicht.

Brown und Harris (1978) berichteten in ihrer als Klassiker geltenden Studie an Frauen aus sozialen Brennpunkten in London, dass Frauen ohne soziale Unterstützung ein besonders hohes Risiko für Depressionen aufweisen. Viele weitere Studien haben seitdem dieses Ergebnis gestützt. Menschen mit einem kleinen und wenig unterstützenden sozialen Netzwerk werden besonders häufig depressiv. Gleichzeitig haben Menschen, die erst einmal depressiv geworden sind, Schwierigkeiten, ihr soziales Netzwerk aufrecht zu erhalten. Sie sprechen langsamer und monotoner und halten weniger Augenkontakt, zudem sind sie weniger kompetent beim Lösen interpersonaler Probleme.[35]

Depression als Ausdruck einer sozialen Gratifikationskrise
Der Medizinsoziologe Johannes Siegrist hat auf der Grundlage umfangreicher empirischer Studien das Modell der Gratifikationskrise (verletzte soziale Reziprozität) zur Erklärung des Auftretens zahlreicher Stresserkrankungen (wie Herz-/Kreislauf-Erkrankungen, Depression) vorgeschlagen.

Gratifikationskrisen gelten als großer psychosozialer Stressfaktor. Sie können vor allem in der Berufs- und Arbeitswelt, aber auch im privaten Alltag (z. B. in Partnerbeziehungen) als Folge eines erlebten Ungleichgewichtes von wechselseitigem Geben und Nehmen auftreten. Sie äußern sich in dem belastenden Gefühl, sich für etwas engagiert eingesetzt oder verausgabt zu haben, ohne dass dies gebührend gesehen oder gewürdigt wurde. Oft sind solche Krisen mit dem Gefühl des Ausgenutztseins verbunden. In diesem Zusammenhang kann es zu heftigen negativen Emotionen kommen. Dies wiederum kann bei einem Andauern auch zu einer Depression führen.

Hauptartikel: Sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen
Depressionen bei Kindern als Folge elterlicher Depressionen [Bearbeiten]
Eine Depression bei einem Familienmitglied wirkt sich auf Kinder aller Altersgruppen aus. Elterliche Depression ist ein Risikofaktor für zahlreiche Probleme bei den Kindern, jedoch insbesondere für Depressionen. Viele Studien haben die negativen Folgen der Interaktionsmuster zwischen depressiven Müttern und ihren Kindern belegt. Bei den Müttern wurde mehr Anspannung und weniger verspielte, wechselseitig belohnende Interaktion mit den Kindern beobachtet. Sie zeigten sich weniger empfänglich für die Emotionen ihres Kindes und weniger bestätigend im Umgang mit dessen Erlebnissen. Außerdem boten sich den Kindern Gelegenheiten zum Beobachten depressiven Verhaltens und depressiven Affektes.

Physiologische Ursachen
Ein biogener Auslöser ist der Mangel an Tageslicht. Bei der so genannten saisonalen (auch: Winter- oder Herbstdepression) treten durch zu wenig Sonnenlicht regelmäßig über die Wintermonate depressive Symptome auf, die im Frühjahr wieder abklingen.

Krankheitserreger als Ursache
Auch chronische Infektionen mit Krankheitserregern wie Streptokokken oder auch Bornaviren stehen im wissenschaftlichen Verdacht, Depressionen auslösen zu können.[37][38]

Medikamente als Auslöser
Depressive Syndrome können durch die Einnahme oder das Absetzen von Medikamenten und psychotropen Substanzen verursacht werden. Fast zu jeder in der Medizin eingesetzten Wirkstoffgruppe liegen Einzelfallberichte über eine durch Einnahme ausgelöste depressive Symptomatik vor. Die wichtigste Bedingung der Diagnose einer substanzinduzierten affektiven Störung ist der zeitliche Zusammenhang von Einnahme oder Absetzen der Substanz und Auftreten der Symptomatik. Die Substanzen, die am häufigsten Symptome einer Depression verursachen können, sind Antikonvulsiva, Benzodiazepine (vor allem nach Entzug), Zytostatika, Glucocorticoide, Interferone, Antibiotika, Lipidsenker, Neuroleptika, Retinoide, Sexualhormone und Betablocker. Die Unterscheidung zwischen einer substanzinduzierten Depression und einer von Medikamenteneinnahme unabhängigen Depression kann schwierig sein. Grundlage der Unterscheidung ist eine durch einen Psychiater erhobene ausführliche Anamnese.[39]

Hormonelle Faktoren als Auslöser
Die nicht-pathologischen Symptome des „Baby-Blues“ werden in der Fachliteratur vollständig auf hormonelle Ursachen zurückgeführt. Mit einer Häufigkeit von ungefähr 10 bis 15 Prozent stellt die postnatale Depression eine häufige Störung nach der Geburt dar. Die Symptome können Niedergeschlagenheit, häufiges Weinen, Angstsymptome, Grübeln über die Zukunft, Antriebsminderung, Schlafstörungen, körperliche Symptome und lebensmüde Gedanken bis hin zur Suizidalität umfassen. Es wird diskutiert, inwiefern hormonelle Einflüsse für ein Auftreten dieser Erkrankung verantwortlich sind. Zum jetzigen Zeitpunkt (Stand 2007) können aber noch keine eindeutigen Aussagen darüber getroffen werden.[12]

Depressionen in der Schwangerschaft [Bearbeiten]
Hauptartikel: Schwangerschaftsdepressionen
Nach einer groß angelegten englischen Studie sind circa 10 Prozent aller Frauen von Depressionen während der Schwangerschaft betroffen. Nach einer anderen Studie sind es in der 32. Schwangerschaftswoche 13,5 Prozent. Die Symptome können extrem unterschiedlich sein. Hauptsymptom ist eine herabgesetzte Stimmung, wobei dies nicht Trauer im engeren Sinn sein muss, sondern von den betroffenen Patienten auch oft mit Begriffen wie „innere Leere“, „Verzweiflung“ und „Gleichgültigkeit“ beschrieben wird. Psychosomatische körperliche Beschwerden sind häufig. Es dominieren negative Zukunftaussichten und das Gefühl der Hoffnungslosigkeit. Das Selbstwertgefühl ist niedrig. Die depressive Symptomatik in der Schwangerschaft wird oft von schwangerschaftstypischen „Themen“ beeinflusst. Dies können etwa Befürchtungen in Bezug auf die Mutterrolle oder die Gesundheit des Kindes sein.

Gesundheitsaspekte der Depression
Koronare Herzkrankheit
Die Depression selbst ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit.[42] Bei einem Patienten mit koronarer Herzkrankheit erhöht die Depression wiederum das Risiko auf einen Myocardinfarkt auf das 3 bis 4 fache.[43] Weiterhin zeigen eine Reihe von Studien, dass eine akute Depression bei Myocardinfarkt die Mortalität etwa um das 3fache steigert.[44] Studien zeigen, dass trotzdem bei Patienten mit Myocardinfarkt die Depression vielfach unbehandelt bleibt.[45] Eine Behandlung der Depression würde günstige Effekte auf die Heilungsaussichten der Patienten haben.[46] Während trizyklische Antidepressiva in der Akutphase des Myokardinfarkts nicht zu empfehlen sind, sind SSRI durchaus hilfreich und unproblematisch. Sertralin konnte sogar die Reinfarktrate senken.[47] Eine weitere Studie bestätigt das für Paroxetin und Fluoxetin.

Behandlung
Depressionen können in der Regel gut behandelt werden. Infrage kommen die Psychotherapie, physikalische Maßnahmen oder eine medikamentöse Behandlung mit Antidepressiva. Häufig wird auch eine Kombination aus medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung angewandt.

Bei der Psychotherapie konzentriert sich die Interaktion zwischen Therapeut und Patient auf das Gespräch. Hier können verschiedene Verfahren zum Einsatz kommen (siehe unten). Ausgeführt wird die Psychotherapie von Psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder von ärztlichen Psychotherapeuten. Häufig erfolgt die Gabe von Antidepressiva durch den Hausarzt oder Psychiater auch vor oder während einer Psychotherapie als begleitende Medikation.
Die psychiatrische oder ärztliche Behandlung ist in der Regel zweigleisig. Sie besteht in der Führung des Patienten durch das psychiatrische/ärztliche Gespräch (nicht gleichzusetzen mit einer Psychotherapie) und in der Gabe von Antidepressiva. Eine Kombination von Psychotherapie und medikamentöser Behandlung kann von Nervenärzten oder in psychiatrischen Kliniken bzw. Fachkrankenhäusern durchgeführt werden.
Psychotherapie [Bearbeiten]
Zur Behandlung der Depression kann ein breites Spektrum psychotherapeutischer Verfahren wirksam eingesetzt werden (aktuelle Übersicht über evaluierte Therapieverfahren bei Hautzinger, 2008 [49]). Hierzu gehören die Kognitive Verhaltenstherapie, die Interpersonelle Psychotherapie, die Analytische Psychotherapie und die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Aber auch die Gesprächspsychotherapie, die Gestalttherapie, sowie verschiedene Gesprächs- und Körper-Psychotherapeutische Ansätze, kommen in der Behandlung zum Einsatz.

Die verhaltenstherapeutische Behandlung der Depression basiert heutzutage in der Regel auf der Kognitiven Verhaltenstherapie, wobei der Fokus darauf gerichtet ist, die depressionsauslösenden Denk- und Verhaltensmuster zu erkennen, um sie anschließend Schritt für Schritt zu verändern. Außerdem wird der Patient zu größerer Aktivität motiviert, um sowohl seine persönlichen Verstärkermechanismen wieder zu aktivieren als auch die erwiesenen positiven Wirkungen größerer körperlicher Aktivität auf die Stimmung zu nutzen. Dagegen konzentrieren sich die tiefenpsychologisch orientierten Methoden darauf, die Einsicht in unbewusste Konflikte zu ermöglichen. Häufig entstehen diese schon in der Kindheit. Psychische Probleme und die daraus resultierenden Verhaltensweisen können daraufhin bearbeitet werden. Zu den psychoanalytisch begründeten Verfahren gehören auch Kurzzeitpsychotherapien wie die Interpersonelle Psychotherapie. In gruppentherapeutischen Verfahren wird versucht, die Tendenz zum Rückzug zu überwinden, die verringerten Interaktionsmöglichkeiten zu bessern und die oft reduzierte Fähigkeit, Hilfe in Anspruch zu nehmen, zu fördern. Auch die Angehörigen können in die Therapie einbezogen werden. Rollenspieltechniken (zum Beispiel Psychodrama) können unter anderem helfen, den eigenen, oft eingeengten und festgefahrenen Blick zu überwinden. Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass die Verarbeitung unterdrückter Gefühle auch durch eine Selbsttherapie funktionieren kann. Die psychotherapeutischen Verfahren können sowohl als einzige Therapie als auch in Kombination mit einer Pharmakotherapie eingesetzt werden.

Pharmakotherapie [Bearbeiten]
In der medikamentösen Behandlung der Depression gab es in den letzten Jahren enorme Fortschritte. Obwohl die Wirksamkeit von Antidepressiva heute gut belegt ist, sind die Wirkmechanismen nach wie vor ungeklärt (Übersicht über die Pharmakologische Therapie der Depression in Szegedi et al., 2008[50], Übersicht über Wirkmechanismen in Holsboer-Trachsler et al., 2008[51]).

Ursprünglich glaubte man, dass Depressive zu wenig des Neurotransmitters Noradrenalin produzieren (sog. Katecholamin-Hypothese), da Medikamente, die den Noradrenalinspiegel im Gehirn erhöhen, antidepressiv wirken. Später nahm man auch ein Defizit der Transmitter Serotonin und Dopamin an (Monoamin-Hypothese), da andere Antidepressiva die Aktivität dieser Transmittersysteme erhöhen. Moderne Varianten dieser Hypothesen gehen nicht mehr von einem generellen Mangel der Transmitter bei Depressiven aus, sondern führen weitere synaptische Mechanismen an, die zu einer Unteraktivität dieser Transmittersysteme führen können.

Einige Befunde sprechen jedoch dagegen, dass der antidepressive Effekt auf einer Normalisierung oder gar Erhöhung der Transmitteraktivität beruht. (zusammenfassend Brakemeier, 2008 [52]). Antidepressiva wie z.B. SSRI oder SNRI wirken innerhalb von Minuten, indem sie die Konzentration der betreffenden Neurotransmitter im synaptischen Spalt erhöhen. Die antidepressive Wirkung setzt jedoch im Schnitt erst nach ca. zwei bis drei Wochen ein. Das Antidepressivum Trimipramin wirkt antidopaminerg und hat keinen Einfluss auf den Serotonin- oder Noradrenalinspiegel. Daher müsste es der Theorie nach Depressionen auslösen, anstatt sie zu lindern. Das Antidepressivum Tianeptin ist ein SSRE, erhöht also die Wiederaufnahme von Serotonin aus dem synaptischen Spalt. Daher müsste auch dieser Wirkstoff der Theorie nach Depressionen auslösen, anstatt sie zu lindern.[53].

Aktuelle Theorien gehen davon aus, dass sekundäre Anpassungsmechanismen für den antidepressiven Effekt verantwortlich sind, beispielsweise eine Erhöhung der neuronalen Plastizität durch vermehrte Ausschüttung des so genannten Brain-Derived-Neurotrophic-Factor (Neurotrophin)[50].

Die Zahl der Patienten, die nicht compliant sind, ist in der Neurologie und Psychiatrie besonders hoch. [54] Bei Patienten mit Depression liege die Rate der Medikamentenverweigerer bei 50 Prozent. [55] Jede zweite Einweisung in die Psychiatrie ließe sich verhindern, wenn Patienten ihre Psychopharmaka nicht eigenmächtig absetzen würden. [56]

Die bekanntesten Antidepressiva lassen sich in drei Gruppen einteilen:

Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) [Bearbeiten]
Die Selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer werden bei Depressionen heute am häufigsten eingesetzt. Sie haben meist weniger Nebenwirkungen als trizyklische Antidepressiva und wirken ab einer Einnahmedauer von 2 bis 3 Wochen. Sie beruhen auf dem Wirkungsmechanismus der relativen selektiven Wiederaufnahme-Hemmung von Serotonin an der präsynaptischen Membran, wodurch eine „relative“ Erhöhung des Botenstoffs Serotonin erzielt wird.

Serotonin wird bei seiner Erniedrigung in den Stoffwechselvorgängen im Gehirn für die Pathogenese von Depressionen aber auch von Manien und Obsessionen – sprich Zwangshandlungen – verantwortlich gemacht. Daher werden SSRIs auch erfolgreich gegen Zwangs- und Angstzustände eingesetzt bzw. bei Kombinationen mit Depressionen. Da Serotonin auch bei anderen neural vermittelten Prozessen im ganzen Körper eine Rolle spielt, wie zum Beispiel Verdauung und Gerinnung des Blutes, resultieren daraus auch die typischen Nebenwirkungen, durch Interaktion in andere neural gesteuerte Prozesse.

SSRIs werden seit ca. 1986 eingesetzt, seit 1990 sind sie die am häufigsten verschriebene Klasse von Antidepressiva. Wegen des nebenwirkungsärmeren Profils, vor allem in Bezug auf Kreislauf und Herz, sind sie sehr beliebt. Häufige Nebenwirkungen sind jedoch sexuelle Dysfunktion und/oder Anorgasmie. Diese bilden sich zwar einige Wochen nach Absetzen oder Wechsel des Medikaments fast immer vollständig zurück, können jedoch zu zusätzlichem (Beziehungs-)Stress führen.

Trizyklische Antidepressiva
Die trizyklischen Antidepressiva wurden bis zum Aufkommen der Serotoninwiederaufnahmehemmer am häufigsten verschrieben. Hauptnachteil sind deren Nebenwirkungen (z. B. Mundtrockenheit, Verstopfung, Müdigkeit, Muskelzittern und Blutdruckabfall). Bei älteren und bei durch Vorerkrankungen geschwächten Menschen ist daher Vorsicht geboten. Zudem wirken einige Trizyklika häufig zunächst antriebssteigernd und erst danach stimmungsaufhellend, wodurch es zu einem höheren Suizidrisiko in den ersten Wochen der Einnahme kommen kann. In den USA müssen aber auch SSRIs einen diesbezüglichen Warnhinweis tragen.

Monoaminooxidasehemmer (MAO-Hemmer)
MAO-Hemmer wirken durch das Blockieren des Enzyms Monoaminooxidase. Dieses Enzym spaltet Amine wie Serotonin und Noradrenalin – also Botenstoffe im Gehirn – und verringert dadurch deren Verfügbarkeit zur Signalübertragung im Gehirn.

MAO-Hemmer werden in selektive und nicht-selektive MAO-Hemmer unterteilt. Selektive reversible Inhibitoren der MAO-A (z. B. Moclobemid) hemmen nur den Typ A der Monoaminooxidase. MAO-B hemmende Wirkstoffe (z. B. Selegilin) werden in erster Linie als Parkinson-Mittel eingesetzt. Nichtselektive irreversible MAO-Hemmer (z. B. Isocarboxazid, Phenelzin, Tranylcypromin), hemmen MAO-A und MAO-B.

Monoaminooxidasehemmer gelten als gut wirksam. Allerdings müssen Patienten, die nichtselektive, irreversible MAO-Hemmer einnehmen, eine strenge, tyraminarme Diät halten. In Verbindung mit dem Verzehr bestimmter Lebensmittel, wie z. B. Käse und Nüssen, kann die Einnahme von nichtselektiven irreversiblen MAO-Hemmern zu einem gefährlichen Blutdruckanstieg führen.

Weitere Antidepressiva
Weitere Präparate sind Noradrenalin-Serotonin-selektive Antidepressiva (NaSSA, Wirkstoff Mirtazapin – ein tetrazyklisches Antidepressivum wie Mianserin; ferner Maprotilin), Duales Serotonerges Antidepressivum (DSA, Wirkstoff Nefazodon), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI, Wirkstoffe Venlafaxin und Duloxetin; ferner Milnacipran), Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NARI, Wirkstoff Reboxetin; ferner Atomoxetin), Serotonin-Wiederaufnahmeverstärker (SRE, Wirkstoff Tianeptin), Serotonin-Modulatoren (Wirkstoff Trazodon), selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (NDRI, Wirkstoff Bupropion). Von historischer Bedeutung ist auch der Einsatz von Opiaten.

Neuroleptika
Bei therapieresistenten Depressionen werden in einigen Fällen Neuroleptika wie zum Beispiel Olanzapin eingesetzt.

Phasenprophylaxe und Augmentation
Speziell bei manisch-depressiven Störungen wird zur Phasenprophylaxe und als Wirkungsverstärker anderer Antidepressiva zudem Lithium eingesetzt. Nachteil der Lithiumtherapie ist die nötige ständige Überwachung des Lithiumspiegels im Blut, da Über- und Unterdosierung hier nahe beieinander liegen. Alternativ können Stimmungsstablisatoren wie Lamotrigin, Carbamazepin und Valproinsäure gegeben werden. Eine weitere Möglichkeit ist die Gabe von Schilddrüsenhormonen, im Regelfall also die Gabe von Thyroxin. Daneben können auch bestimmte Neuroleptika wie Olanzapin oder Chlorprothixen oder synergistische Antidepressivakombinationen zur Prophylaxe und Wirkungsverstärkung gegeben werden. Stimulanzien wie Methylphenidat, Pemolin, Modafinil und Dexamfetamin werden bei therapieresistenten Depressionen zur Augmentation der Antidepressiva verwendet

Johanniskraut
Seit mehreren Jahren wird Johanniskraut bei leichten bis mittelschweren Depressionen angewandt. Linde et al., 2008[58] fassen in einer Metaanalyse die Ergebnisse von insgesamt 29 kontrollierten klinischen Studien zur Wirksamkeit von standardisierten Johanneskraut-Extrakten (Hypericum) zusammen. Die Autoren kommen zu drei Schlussfolgerungen: Hypericum-Extrakt ist wirksamer als Placebo, unterscheidet sich nicht in der Wirksamkeit von Standardantidepressiva und hat weniger Nebenwirkungen als Standardantidepressiva. Sie weisen jedoch auch darauf hin, dass die Interpretation der Ergebnisse dadurch erschwert wird, dass die in den Studien festgestellte Wirksamkeit auch von dem Land abhängt, aus dem die Studie stammt[59]. Während die klinische Wirksamkeit mittlerweile als belegt gilt, bestehen bei den Wirkmechanismen noch Unklarheiten. Tierexperimentelle Studien deuten darauf hin, dass Hypericum u.a. ähnliche Veränderungen in den serotonergen und noradrenergen Transmittersystemen bewirkt wie Standardantidepressiva (zusammenfassend siehe Butterwerk et al., 2007[60] oder Wurglics et al., 2006[61]).

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen geht davon aus, dass Johanniskraut einen Effekt bei leichten Depressionen hat. Generell gab es jedoch eine deutliche Abhängigkeit des Effektschätzers von der Studienqualität: je schlechter die Qualität der Studien, desto größer stellt sich das Ausmaß der aufgezeigten Effekte dar und umgekehrt. Bei Betrachtung allein derjenigen Studien mit der besten methodischen Qualität zeigt Johanniskraut nur einen sehr geringen Effekt. Weiterhin geht das Institut davon aus, dass Johanniskraut bei schweren Depressionen nicht hilft. Es erwies sich bei schweren Depressionen in keiner Studie als dem Placebo überlegen.[62]

Die jetzigen Studien liefern noch nicht genügend Daten, um unterschiedliche Johanniskraut-Extrakte miteinander vergleichen zu können oder die optimale Dosis zu ermitteln.[63] Bei leichten Depressionen konnte jedoch in einer Studie eine Dosis-Wirkungsbeziehung experimentell nachgewiesen werden.[64]

Insbesondere bei gleichzeitiger Einnahme anderer Medikamente kann es durch den Mechanismus der Enzyminduktion in den Leberzellen zu Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten kommen: diese können beispielsweise schneller abgebaut und in ihrer Wirkung abgeschwächt werden.

Besondere Erwähnung verdienen Interaktionen von Johanniskraut mit anderen – potenteren – Antidepressiva: So konnte gezeigt werden, dass Johanniskraut die Wirkung von bestimmten trizyklischen Antidepressiva, wie Amitriptylin und Nortriptylin, durch Beschleunigung ihres Abbaus deutlich verringert.

Bei folgenden Substanzen wird durch Wechselwirkung mit Johanniskraut die Serotoninkonzentration im Zentralnervensystem erhöht, was unter Umständen zu einem lebensbedrohlichen Serotonin-Syndrom führen kann: Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram, Escitalopram, Mirtazapin, Venlafaxin, Metoclopramid und Trazodon und weiteren.

Die Lichtempfindlichkeit der Haut wird durch die Einnahme von Johanniskrautextrakt erhöht.

Stationäre Behandlung [Bearbeiten]
Bei hohem Leidensdruck und einem nicht zufriedenstellenden Ansprechen auf ambulante Therapie und Psychopharmaka ist eine Behandlung in einer psychiatrischen Klinik in Erwägung zu ziehen. Eine solche Behandlung bietet verschiedene Vorteile: Der Patient erhält eine Tagesstruktur, es sind intensivere psychotherapeutische und medizinische Maßnahmen möglich, auch solche die ambulant nicht abrechenbar sind und somit insbesondere in der kassenärztlichen Versorgung nicht möglich sind. Häufig ist auch die medikamentöse Einstellung z. B. auf Lithium ein Grund für einen Krankenhausaufenthalt. Dabei ist es auch möglich, sich in einer Tagesklinik tagsüber intensiv behandeln zu lassen, die Nacht aber zu Hause zu verbringen. Psychiatrische Kliniken haben in der Regel offene und geschlossene Stationen, wobei Patienten auch auf geschlossenen Stationen in der Regel Ausgang haben.

Lichttherapie [Bearbeiten]

Die Lichttherapie, eine der möglichen Behandlungsmethode bei WinterdepressionenBei leicht- bis mittelgradigen depressiven Episoden im Rahmen einer saisonalen Depression kann die Lichttherapie angewendet werden. Hierbei sitzen die Patienten täglich etwa 30 Minuten vor einem Leuchtschirm, der helles weißes Licht ausstrahlt. Bei Ansprechen der Therapie kann diese über alle Wintermonate hinweg durchgeführt werden.

Elektrische/elektromagnetische Stimulationen [Bearbeiten]
Insbesondere bei schweren und über lange Zeit gegen medikamentöse Behandlung resistenten Depressionen kommen gerade in jüngerer Zeit wieder stärker nicht-medikamentöse Behandlungsverfahren zum Einsatz, deren Wirkprinzipien jedoch weitgehend unklar sind.

Das häufigste diesbezüglich eingesetzte Verfahren ist die Elektrokrampftherapie. In der Epilepsie-Behandlung fiel auf, dass bei Patienten, die gleichzeitig an einer Depression litten, nach einem epileptischen Anfall auch eine Verbesserung der Stimmung auftrat. Die Elektrokrampftherapie wird in Narkose durchgeführt und stellt dann, wenn Medikamente bei schweren Depressionen nicht wirken eine ernsthafte Alternative dar.

Derzeit in einigen Studien befindlich ist die Vagusnerv-Stimulation, bei der eine Art Herzschrittmacher im Abstand von einigen Minuten jeweils kleine elektrische Impulse an den Vagusnerv schickt. Diese Therapie, die ansonsten insbesondere bei Epilepsie-Patienten Anwendung findet, scheint bei etwa 30 bis 40 Prozent der ansonsten therapieresistenten Patienten anzuschlagen.

Ebenfalls getestet wird derzeit die transkranielle Magnetstimulation (TMS), bei der das Gehirn der Patienten durch ein Magnetfeld angeregt wird. Die Anzahl der mit den letztgenannten Verfahren behandelten Studienteilnehmer ist jedoch noch recht gering, so dass derzeit (2004) keine abschließenden Aussagen zu machen sind.

Selbsthilfegruppen [Bearbeiten]
Selbsthilfegruppen sind kein Ersatz für Therapien, sondern sie können eine begleitende Hilfe darstellen. Selbsthilfegruppen können als lebenslange Begleitung und Rückzugsorte dienen. Einige Gruppen wie z. B. die 12-Schritte-Gruppe Emotions Anonymous erwarten keine Voranmeldung, so dass Betroffene spontan bei akuten depressiven Phasen Hilfe suchen können. Hier können Betroffene das Gefühl bekommen, unter Gleichen zu sein und verstanden zu werden. Auch schon alleine die Erkenntnis, dass man nicht alleine auf der Welt ist, mit Schmerz und Ängsten, kann positive Wirkung auf Patienten haben. Als niedrigschwelliges Angebot haben sich Selbsthilfegruppen im ambulanten Bereich etabliert und leisten einen wichtigen Beitrag. In Krankenhäusern und Reha-Kliniken helfen sie Betroffenen, ihre Eigenverantwortung zu stärken und Selbstvertrauen zu erlangen.

Ernährung [Bearbeiten]
Wissenschaftliche Studien lassen auf die besondere Bedeutung von Eicosapentaensäure (EPA) zur Stimmungsaufhellung und günstigen Einflussnahme auf Minderung von Depressionen schließen[65][66] EPA ist eine mehrfach ungesättigte Fettsäure aus der Klasse der Omega-3-Fettsäuren.

Der Wirkungsmechanismus der Omega-3-Fettsäure ist noch nicht aufgeklärt, jedoch wird eine Interaktion von Fettsäure und dem Neurotransmitter Serotonin vermutet: Ein Mangel an Serotonin wird häufig von einem Mangel an Omega-3-Fettsäure begleitet, umgekehrt scheint die Gabe der Fettsäure zur Erhöhung des Serotoninspiegels zu führen. Die orthomolekulare Medizin versucht außerdem über die Aminosäuren Tyrosin und oder Phenylalanin (in der L-Form) Depressionen günstig zu beeinflussen. Die beiden Aminosäuren werden im Körper in Noradrenalin sowie Dopamin umgewandelt. Die Erhöhung dieser Neurotransmitter kann stimmungsaufhellend sein.

Es ist sicher nicht falsch, auch nach Abklingen der depressiven Beschwerden auf eine ausgewogene und gesunde Ernährung zu achten. Dabei spielt vor allem ein gleichmäßiger Blutzuckerspiegel durch regelmäßige Mahlzeiten ein Rolle, ebenso wie ein maßvoller Umgang mit Genussmitteln wie Kaffee, Nikotin und Alkohol dazu beitragen kann psychisch stabil zu bleiben.

Andere Hilfsmittel
Schlafentzug kann antidepressiv wirksam sein und wird in seltenen Fällen zum kurzfristigen Durchbrechen schwerer Depressionen im therapeutischen Rahmen eingesetzt (allerdings nicht bei einer manisch-depressiven Erkrankung). Die Methode basiert auf der Freisetzung von Serotonin durch die Fasern der hypnogenen Kerne der Raphe, die den Schlaf einleiten sollen.

Verschiedene epidemiologische Studien weisen darauf hin, dass sportlich aktive Personen ein geringeres Risiko haben als Inaktive, an einer Depression zu erkranken. Zur antidepressiven Wirkung von Sport bei bereits bestehender Depression existieren ebenfalls eine Reihe kontrollierter Studien, die mehrheitlich eindeutig für klinisch bedeutsame antidepressive Wirkungen von regelmäßigem körperlichem Training sprechen, egal ob Ausdauer- oder Krafttraining. Eine Form der unterstützenden therapeutischen Maßnahmen ist die Sporttherapie. Wenn Sport im gesellschaftlichen Zusammenhang stattfindet, erleichtert er eine Wiederaufnahme zwischenmenschlicher Kontakte. Ein weiterer Effekt der körperlichen Betätigung ist das gesteigerte Selbstwertgefühl und die Ausschüttung von Endorphinen.

Positive Effekte des Joggings bei Depressionen sind empirisch durch Studien nachgewiesen. 1976 wurde die erste Studie unter dem Titel „The joy of Running“ zu diesem Thema veröffentlicht.

Andere Hausmittel – wie Entspannungstechniken, kalte Güsse nach Sebastian Kneipp, Kaffee oder gar Schokolade – bieten an Depressionen Erkrankten keine Hilfe, sondern können höchstens Menschen mit leichten depressiven Verstimmungen Linderung verschaffen. Studien deuten darauf hin, dass Schokolade sogar Depressionen verschlimmern kann.
Meiner Ansicht nach, gibt es nur eine Lösung: Psychanalyse.